MÓDULO 2: EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA

[Equipo INPECS]

#18812

¿Piensas que las revisiones sistemáticas pueden facilitar el proceso de evaluación de la calidad de la evidencia de acuerdo a las directrices metodológicas que propone GRADE?

¿En qué situaciones opinas que la información sobre la disponibilidad de evidencia directa puede ser relevante para evaluar la calidad de la evidencia?

¿Cuál piensas que es la mejor manera de obtener información para determinar la diferencia clínicamente importante de un determinado resultado de salud?

De entre los diferentes criterios que modifican la calidad de la evidencia, ¿consideras que alguno de ellos tiene una mayor importancia?

• Este debate fue modificado hace 2 meses por Equipo INPECS.

[Diana Gutierrez]

#21183

1. Las revisiones sistemáticas son una buena herramienta para facilitar el proceso de evaluación de la evidencia ya que siguen una metodología clara y reproducible para buscar, seleccionar, evaluar y consolidar no solo la literatura disponible sino su calidad permitiendo visualizar un panorama completo y objetivo para la toma de decisiones informada.
2. Considero que la evidencia directa se hace relevante cuando se busca tomar decisiones válidas y aplicables en poblaciones y situaciones específicas.
3. Podría ser obteniendo información de estudios que capten la percepción de los propios pacientes, opinión de expertos clínicos, grupos focales.
4. En mi concepto el riesgo de sesgo podría ser uno de los criterios que tiene mayor importancia ya que puede distorsionar de gran manera los resultados del estudio.

[Equipo INPECS]

#21253

¡Gracias, Laura y Diana, por vuestras reflexiones tan bien planteadas!

Laura, como no podía ser de otra manera, coincidimos plenamente contigo en que las revisiones sistemáticas son una base sólida para aplicar el enfoque GRADE. Su estructura permite evaluar de forma rigurosa aspectos clave como el riesgo de sesgo, la consistencia de los resultados o la precisión de las estimaciones. Y como bien señaláis ambas, no solo organizan la evidencia, sino que también facilitan una evaluación más sistemática, transparente y reproducible, lo cual es esencial para tomar decisiones informadas.

También es muy pertinente lo que comentáis sobre la importancia de la evidencia directa. GRADE es muy claro en este aspecto: cuando la población, la intervención o el desenlace evaluado en los estudios difiere del contexto en el que se quiere tomar la decisión, la calidad de la evidencia (es decir, nuestra confianza en los resultados) puede disminuir. Esto se vuelve especialmente relevante en decisiones clínicas específicas, como al extrapolar evidencia de adultos con cáncer a niños, o al aplicar resultados obtenidos en países de ingresos altos a contextos con recursos limitados.

Respecto a la diferencia clínicamente importante, ambas apuntáis a una realidad clave: no existe una única vía para determinarla. La literatura existente puede aportar mucho (por ejemplo, mediante estudios de mínima diferencia clínicamente importante o MID), pero también es útil recurrir a métodos cualitativos y cuantitativos como entrevistas a pacientes, grupos focales, encuestas Delphi o análisis de umbral, especialmente cuando se requiere contextualizar los resultados a poblaciones concretas o entornos específicos. No obstante, como apunta Diana, es fundamental, como en otros temas, ir a los estudios ya publicados, realizando una revisión de la información ya disponible.

Finalmente, coincidís en destacar el riesgo de sesgo como uno de los factores más relevantes a la hora de juzgar la calidad de la evidencia. Efectivamente, es uno de los pilares del proceso de evaluación, ya que afecta directamente la validez interna de los estudios incluidos. Pero no olvidemos que, según el tipo de pregunta y evidencia disponible, otros dominios como la inconsistencia o la imprecisión , entre otros, también pueden ser muy relevantes.

Para el resto del grupo, ¿Qué os parecen estas ideas?

¿Os habéis encontrado con casos en los que la falta de evidencia directa os haya obligado a bajar la calidad de la evidencia?

¿Qué métodos habéis utilizado (o consideraríais útiles) para identificar una diferencia clínicamente importante?

Os animamos a seguir compartiendo vuestras perspectivas. ¡Este intercambio enriquece enormemente la comprensión práctica de GRADE!

[Margarita Perez Ruiz]

#22304

1. La respuesta es si por ejemplo: Población distinta: evidencia en adultos extrapolada a niños, en pacientes de bajo riesgo aplicada a alto riesgo, o en EPOC extrapolada a fibrosis pulmonar. Intervención distinta: otra dosis, duración, vía de administración, o un programa de ejercicio distinto al de interés (p. ej., menor intensidad o menor frecuencia).

2. pongo ejemplos : si encontramos una mejora de 4 puntos en el cuestionario SGRQ o 25 metros en el 6 minutos walk distance, es decir analizamos el cambio por su significado clínico y lo definimos como respondedor o no a la intervención

[David Herrera]

#22036

Dada la complejidad de las evaluaciones sistemáticas con metalistas, ¿de que depende el punto de cohorte? ¿como se establece?

[Equipo INPECS]

#22070

Estimado David, disculpa el retraso.

Entendemos que en tu pregunta, te refieres a la complejidad de las revisiones y metanálisis, no obstante, lo que no nos queda claro es a que te refieres con el punto de corte. ¿Podrías explicar con algo más detalle a lo que te refieres?

Pablo

 

[Ana Lista Paz]

#22240

¿Un desenlace de interés puede estar medido de dos formas distintas? Por ejemplo: calidad de vida usando dos cuestionarios distintos. ¿Serían dos desenlaces de interés a estudiar o se evalúan como un solo desenlace? Por otro lado, se podría escoger alguna forma cualitativa para evaluar un desenlace de interés. En el ejemplo de calidad de vida: estudio cualitativo con entrevistas focales.

 

• Esta respuesta fue modificada hace 2 meses, 4 semanas por Ana Lista Paz.

[Equipo INPECS]

#22405

Hola Ana, muy buena pregunta, porque toca un aspecto clave en la interpretación y presentación de resultados en GRADE.

Un mismo desenlace de interés puede medirse mediante distintos instrumentos (por ejemplo, calidad de vida evaluada con diferentes cuestionarios) y, desde el punto de vista conceptual, sigue considerándose un único desenlace, siempre que todos los instrumentos midan el mismo constructo. En estos casos, no se trata de desenlaces distintos, sino de formas alternativas de medición del mismo desenlace, algo que debe tenerse en cuenta al sintetizar la evidencia y al valorar la consistencia y la precisión de los resultados.

Cuando los estudios utilizan escalas diferentes, suele recurrirse a la diferencia de medias estandarizadas (SMD). Sin embargo, tanto GRADE como Cochrane recomiendan, siempre que sea posible, reexpresar la SMD en una métrica más interpretable para la toma de decisiones. Esto puede hacerse transformando la SMD a puntos de una escala concreta usando una desviación estándar representativa, expresando el efecto en unidades de un mínimo cambio clínicamente importante (MID/MCID), o bien convirtiendo la SMD a una medida dicotómica aproximada (como un odds ratio) y, a partir de un riesgo basal, presentar efectos absolutos o diferencias de riesgo en la tabla de Summary of Findings. Estas transformaciones son útiles para mejorar la comprensión clínica, pero requieren supuestos explícitos que deben declararse con transparencia. Ver abajo referencias.

En resumen, el desenlace se define a nivel conceptual (calidad de vida), los distintos instrumentos representan formas alternativas de medirlo, y cuando se utilizan medidas estandarizadas es recomendable traducir los resultados a formatos más interpretables para apoyar una toma de decisiones informada y centrada en el paciente.

En relación con tu segunda cuestión, la evaluación cualitativa de un desenlace de interés, por ejemplo, calidad de vida explorada mediante entrevistas o grupos focales, no se considera un desenlace distinto ni sustituye a la evidencia cuantitativa de efectos. Los estudios cualitativos aportan evidencia complementaria muy valiosa para entender qué dimensiones del desenlace son más relevantes para los pacientes, cómo interpretan los cambios observados y para informar la priorización de desenlaces y otros criterios del marco EtD, aunque no suelen integrarse directamente en los análisis cuantitativos.

En concreto, la evidencia cualitativa puede informar criterios del EtD como aceptabilidad, equidad, factibilidad; esta evidencia debe evaluarse igualmente de forma sistemática en cuanto a su certeza, habitualmente utilizando el enfoque GRADE-CERQual, y sus resultados se presentan y discuten de manera paralela a la evidencia cuantitativa, contribuyendo a los juicios finales del panel, aunque sin mezclarse con los estimadores de efecto.

Pablo Alonso

 

Referencias

GRADE Working Group. GRADE Handbook. Secciones: «Formulating the question» y «Outcomes».
https://gradepro.org/handbook/

Guyatt GH et al. GRADE guidelines 13: Preparing summary of findings tables and evidence profiles for continuous outcomes. Journal of Clinical Epidemiology.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23116689/

Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.
Capítulo 6: Choosing effect measures and computing estimates of effect.
https://www.cochrane.org/authors/handbooks-and-manuals/handbook/current/chapter-06

Capítulo 10: Analysing data and undertaking meta-analyses.
https://www.cochrane.org/authors/handbooks-and-manuals/handbook/current/chapter-10

GuíaSalud. Manual metodológico para la elaboración de guías de práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud.
https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/manual_gpc_completo.pdf

Guidelines International Network (GIN). GIN PUBLIC Toolkit.
https://g-i-n.net/wp-content/uploads/2024/01/Toolkit-combined_revJAN24.pdf

• Esta respuesta fue modificada hace 2 meses, 1 semana por Equipo INPECS.

[Carolina Alejandra Aguila Oyarzun]

#22438

¿Os habéis encontrado con casos en los que la falta de evidencia directa os haya obligado a bajar la calidad de la evidencia?

Me ha pasado por ejemplo en cesación tabáquica, falta evidencia en Chile y a veces los resultados se miden de forma diferente por ejemplo, señalar cantidad de cigarrillos como medida de éxito, y en otros casos sólo abstinencia; y la medida crítica era abstinencia sostenida durante 6 meses, pero no se encuentra suficiente evidencia por ejemplo.

 

[Equipo INPECS]

#22440

Sí: cuando falta evidencia directa (misma población, intervención/comparador y desenlace crítico), a menudo terminamos bajando la certeza; el «cuánto» depende de por qué la evidencia es indirecta.

• Si cambia el país/región, muchas veces no es un problema mayor si no hay razones plausibles para esperar modificadores de efecto relevantes. En esos casos, usar efectos relativos y aplicarlos a un riesgo basal local suele ser razonable (lo que cambia principalmente es el efecto absoluto, no necesariamente el RR/OR).
• Si cambia la población o el contexto clínico (p. ej., intensidad de dependencia, comorbilidades, motivación, cointervenciones, tipo de programa), aumenta la probabilidad de modificación del efecto y normalmente corresponde bajar por indirectitud (a veces 1–2 niveles, según la magnitud y plausibilidad de esas diferencias).
• Si cambia el desenlace, el problema puede ser mayor. «Cigarrillos/día» y «abstinencia sostenida a 6 meses» no son intercambiables: el primero es reducción de consumo y el segundo cesación mantenida. Para usar medidas alternativas debería justificarse explícitamente que el desenlace alternativo es un proxy válido del desenlace crítico; si no lo es, lo más consistente es no incluirlo para responder la pregunta crítica y tratarlo como desenlace secundario o apoyo narrativo.

Un saludo,
Carlos Canelo

[Carolina Alejandra Aguila Oyarzun]

#22469

En base a esto, me ha surgido una pregunta importante, y es que en fisioterapia respiratoria existe poca evidencia con recomendación alta. Y ahora vengo pensando si es por falta de ensayos clínicos aleatorizados, o por investigaciones mal elaboradas, y si finalmente las técnicas kinésica no sean tan efectivas como realmente creemos.

No sé si en otra área pasa algo similar. Cuál sería el camino para ir creando mejor evidencia además de tener más estudios clínicos aleatorizados?

Quedo atenta

 

saludos 🙂 y muchas gracias por la respuesta.

[FRANCISCO JAVIER GONZALEZ BARCALA]

#22468

¿Piensas que las revisiones sistemáticas pueden facilitar el proceso de evaluación de la calidad de la evidencia de acuerdo a las directrices metodológicas que propone GRADE?
Claramente. Pero otro tipo de estudios como los estudios observacionales también son de utilidad.

¿En qué situaciones opinas que la información sobre la disponibilidad de evidencia directa puede ser relevante para evaluar la calidad de la evidencia?
Ante hechos claramente evidentes. Como ejemplo, no hay estudios aleatorizados sobre el beneficio de utilizar paracaídas para saltar de un avión en vuelo, pero la evidencia directa.

¿Cuál piensas que es la mejor manera de obtener información para determinar la diferencia clínicamente importante de un determinado resultado de salud?
La mejor manera para identificar una diferencia clínicamente importante es utilizando una combinación de diferentes métodos, ya que puede ser necesario evaluar diferentes resultados.

De entre los diferentes criterios que modifican la calidad de la evidencia, ¿consideras que alguno de ellos tiene una mayor importancia?
Creo que los más importantes son los sesgos en el diseño del estudio.

[Equipo INPECS]

#21254

Contesto a continuación!

[Autor]

Entradas