INICIO › Foros › METODOLOGÍA GRADE – Clasificación de la calidad de la evidencia y gradación de recomendaciones › MÓDULO 3: FORMULACIÓN DE RECOMENDACIONES
Etiquetado: Tablas de presentación de los resultados
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De entre los diferentes criterios que modifican la dirección y la fuerza de una recomendación, ¿consideras que alguno de ellos tiene una mayor importancia?
¿Podrías pensar en alguna situación en que los valores y preferencias de los pacientes sean determinantes para formular una recomendación?
¿En qué situaciones las personas que formulan recomendaciones deberían realizar un análisis detenido del impacto en términos de costes de la intervención que se está evaluando?
¿Podrías pensar en alguna situación en la cual la posible inequidad producida por alguna intervención debiera hacer plantearse un análisis más detallado a las personas que formulan recomendaciones?
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Entre los diferentes criterios que modifican la dirección y la fuerza de una recomendación, considero que las preferencias de los pacientes pueden tener una importancia igual o incluso mayor en ciertas situaciones
Una situación en la que los alores y preferencias de los pacientes sean determinantes sería en el tratamiento del cáncer. Los pacientes pueden tener diferentes preferencias sobre el enfoque del tratamiento: prolongar los años de vida vs mejorar calidad de vida ( incluso si esto significa una menor duración de la vida). En estos casos, las recomendaciones deben adaptarse a las preferencias individuales de los pacientes, respetando sus deseos y valores.
Los análisis de costes de la intervención cobran relevancia al momento de formular recomendaciones cuando los recursos son limitados, como en el sistema de salud pública o cuando el gasto es muy significativo y podría perjudicar a otras personas. Otro momento que se debe considerar es en el caso de uso de nuevas terapias para una enfermedad se debe no solo evaluar la eficacia del tratamiento, sino también su coste en comparación con otras alternativas disponibles.
Una situación en la cual la posible inequidad producida por alguna intervención debiera hacer plantearse un análisis más detallado sería en la implementación de programas de salud que solo benefician a ciertas poblaciones, como tratamientos costosos que solo están disponibles en áreas urbanas y no en rurales.
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¡Laura, muchas gracias por tu participación! Has planteado ejemplos muy pertinentes que ilustran bien cómo los valores y preferencias de los pacientes, el análisis de costes y la equidad pueden influir decisivamente en la formulación de recomendaciones.
Tu mención al tratamiento del cáncer como un contexto donde las preferencias individuales son clave es especialmente ilustrativa. Efectivamente, cuando hay decisiones sensibles entre cantidad y calidad de vida, las recomendaciones no pueden ser uniformes y deben permitir márgenes para la toma de decisiones compartidas. Por ejemplo, en contraposición a los adultos jóvenes, los adultos mayores tienden a priorizar calidad de vida, en contraposición a extender la supervivencia con efectos secundarios importantes.
También es muy acertado el enfoque sobre los costes, sobre todo en sistemas con recursos limitados. Tal como señalas, considerar la sostenibilidad del sistema y la equidad en la distribución de recursos es fundamental, y cobra especial importancia cuando las intervenciones evaluadas tienen un alto impacto presupuestario.
Respecto a la equidad, has traído a colación un tema clave: el acceso desigual a ciertas intervenciones según la localización geográfica. Este tipo de situaciones puede acentuar disparidades existentes, y, por tanto, justificar un análisis más profundo y recomendaciones más matizadas o condicionadas.
¿Qué opina el resto?
¿Están de acuerdo en que las preferencias de los pacientes pueden, en ocasiones, pesar más que otros criterios?
¿Podríais aportar algún otro ejemplo donde el análisis de costes o la equidad hayan jugado un papel central en la formulación de recomendaciones?
¿Habéis vivido alguna situación clínica en la que la dirección o la fuerza de una recomendación debiera ajustarse por alguno de estos factores?
Os animamos a compartir vuestras ideas y experiencias. ¡Vuestras aportaciones enriquecen muchísimo el debate!
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Hola Laura, ¡muchas gracias por tu participación!
El tema que planteas es interesante, dado que pones un paralelo entre «cantidad» y «calidad» de vida, y uno de los ejemplos clásicos en donde se ve este asunto es precisamente en el tratamiento del cáncer. A modo de pregunta general para el grupo, si hablamos de cáncer, ¿qué grupos de personas con cáncer creen que preferirían calidad de vida por sobre cantidad de vida? ¿Cómo podríamos incorporar esta perspectiva al momento de generar una recomendación?
En cuanto al tema de los costes, efectivamente su evaluación es crítica en escenarios de recursos limitados. Sin embargo, también es verdad que, en mayor o menor medida, todo sistema tiene recursos limitados. Por otra parte, pones un punto interesante respecto a la relación entre generar gastos y «perjudicar a otras personas». Esto es el coste-oportunidad, vale decir, las oportunidades de intervención que perdemos por asignar recursos a una intervención priorizada. Ahora bien, supongamos que en una situación hipotética, una intervención es de bajo costo y tiene muy buenos resultados en salud (es decir, es coste-efectiva). ¿Hay algún otro factor relacionado a los costes en el cual debamos fijarnos antes de generar una recomendación?
Respecto a la inequidad, tú nombras como factor a considerar el contexto de la población en que se realiza un plan de salud (urbano vs rural). ¿Qué otros factores deberían considerarse al momento de evaluar el impacto de una intervención en temas de equidad?
Javier Bracchiglione
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Respecto a la pregunta 1. un ejemplo seria el cribado cáncer de próstata con PSA, tal vez existe riesgo de sobrediagnóstico, biopsias y efectos sobre función sexual, el paciente puede detectar cuanto antes y someterse acribado o no. Puede ser una recomendación condicional basada en la preferencia
Respecto a la pregunta 2. Realiza un análisis detenido de costes cuando la intervención es cara o se aplicará a mucha gente
Respecto a la pregunta 3. Acceso a moduladores de CFTR (elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor, etc.) en fibrosis quística por qué puede generar inequidad: precio muy alto y reembolso desigual entre países/territorios; elegibilidad condicionada por el genotipo. o acceso a los programas de ejercicio individualizados no telemáticos para los pacientes de zonas rurales lejos de las unidades de referencia de pacientes con fibrosis quística -
Me parece muy difícil saber interpretar el uso de recursos y costes, la teoría se entiende pero seria interesante tener más ejemplos para saber como llevarlo a una evidencia de recomendación
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Hola,
Puede revisar uno de los formatos de «evidencia a la recomendación» que usamos para la recomendación de cribar vs no cribar para cáncer de colon.
Al final de la página encontrará unos enlaces con el perfil de evidencia y el de evidencia a la recomendación.
Saludos
Carlos Canelo-
Esta respuesta fue modificada hace 2 meses por
Equipo INPECS.
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Esta respuesta fue modificada hace 2 meses por
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Buenas tardes
Sobre las tablas de presentación de resultados, ¿qué sucedería si para un mismo desenlace de interés se evalúan diferentes diseños de estudio: ECA, estudio cuasiexperimental y observacional? ¿Podría evaluarse todo en una misma fila de resultados? ¿Sería correcto «mezclar» en la evaluación de la calidad de la evidencia, del riesgo, etc., diferentes diseños de estudio?
Gracias de antemano.
Un saludo
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En intervenciones, GRADE permite integrar evidencia de ECA y de estudios no aleatorizados (NRSI), pero no como regla general. En la práctica, suele hacerse solo cuando la certeza basada en ECA no es alta (o cuando los ECA no cubren aspectos clave como seguimiento largo o eventos raros) y si las estimaciones son congruentes (misma dirección y magnitud compatible).
- Si los NRSI aportan información complementaria o secuencial (p. ej., mayor directitud al contexto, más seguimiento, daños raros) y son consistentes con los ECA, pueden mejorar la utilidad para la decisión (p. ej., precisión o aplicabilidad), siempre explicitando qué aportan y cómo afecta los dominios GRADE.
- Si la certeza es muy distinta, o hay incongruencia en dirección/magnitud entre diseños, lo más transparente es presentarlos por separado (p. ej., filas separadas en la SoF) y explicar la discrepancia.
Un saludo,
Carlos CaneloReferencia recomendada (GRADE; Cuello-García et al.): https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0895435625004196
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De entre los diferentes criterios que modifican la dirección y la fuerza de una recomendación, ¿consideras que alguno de ellos tiene una mayor importancia?
Yo creo que la calidad de la evidencia y el balance riesgo/beneficio son las más importantes. Si estas son adecuadas pueden modificarse las preferencias mediante procesos de educación y difusión de los beneficios, y aplicar las medidas en función de los recursos disponibles
¿Podrías pensar en alguna situación en que los valores y preferencias de los pacientes sean determinantes para formular una recomendación?
En situaciones límite, donde la calidad de la evidencia no es fuerte. Se plantea con frecuencia en situaciones de cuidados paliativos¿En qué situaciones las personas que formulan recomendaciones deberían realizar un análisis detenido del impacto en términos de costes de la intervención que se está evaluando?
En aquellas donde la calidad de la evidencia y el balance riesgo/beneficio no están claros¿Podrías pensar en alguna situación en la cual la posible inequidad producida por alguna intervención debiera hacer plantearse un análisis más detallado a las personas que formulan recomendaciones?
No. Considero que deben buscarse soluciones a la inequidad
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